I modelli Teorici di riferimento e i linguaggi standardizzati, quali utilizzare.

2° Parte

a cura di Stefano Marconcini e Maurizio Ercolani

Analizzeremo in questa seconda parte Il modello teorico sviluppato da Nancy Rooper, pubblicato nel 1980 in Gran Bretagna in seguito rivisto nel 1985 e nel 1990 sino alla realizzazione dell’ultima edizione nel 1998. Modello teorico basato sulle attività di vita (ALS) è estremamente diffuso nel Regno Unito, in particolare nel settore pubblico. In seguito è stato tradotto in numerose lingue, poiché consente di essere facilmente impiegato sia nella pratica sia nella formazione.

Nancy Rooper

Insieme a Winifred W.Logan ed Alison J. Tierney fonda la teoria infermieristica che si basa sulle attività di vita.  La sua teoria, che nasce dalla teoria della Henderson, è soggetta, durante la sua vita, a continui approfondimenti.

La teoria si basa su 2 modelli concettuali:

1. Modello di vita
2. Modello di nursing

Il Modello di Vita:

Nel Modello di Vita vengono considerate differenti dimensioni fra loro strettamente collegate che concorrono a costituire il complesso fenomeno del VIVERE.

Il Modello di Vita

Queste dimensioni sono:

1. Durata della vita
2. Dipendenza-indipendenza
3. Circostanze che influenzano la vita
4. L’individualità
5. Le attività di vita

Il Modello di Vita:

1) Durata della vita

La durata della vita, nel modello del diagramma, è rappresentata da una linea con una freccia che indica la direzione del movimento lungo di essa, dalla nascita alla morte.

Nascita          →          Morte

«… attraverso la durata della vita, prima di diventare adulto, l’individuo tende a divenire sempre più indipendente nei confronti delle attività di vita …» e tutto questo per sottolineare come l’assistenza infermieristica si rivolga alle persone di tutte le età quando, durante la loro vita (dal concepimento alla morte), possono insorgere difficoltà relative alle attività stesse.

2) Continuum dipendenza-indipendenza

Il continuum dipendenza/indipendenza è in relazione ad ogni attività di vita ed è in stretto legame con la durata della vita.

Dipendenza    ⇔       Indipendenza

 Il concetto del continuum dipendenza/indipendenza sta nel presupporre che, nella vita di ogni persona, ci siano fasi in cui o non conosce ancora come realizzare alcune attività in maniera autonoma (ad es.: neonato, bambino) o, per vari motivi, non ne è più in grado (ad es.: malattia, incidente e, in alcuni casi, vecchiaia). Il continuum è utilizzato per indicare il movimento che, a seconda delle circostanze e delle influenze degli eventi, può svolgersi su esso ed in ogni direzione.

3) Circostanze che influenzano la vita:

• Fattori fisici: è definito il significato di “biologici”, costituiscono cioè tutto quello che è connesso con le funzioni anatomiche e fisiologiche del corpo umano, determinate dall’eredità genetica e dall’età.
• Fattori psicologici: influenzano il modo di vivere di tutta la vita dell’uomo, soprattutto per quanto riguarda lo sviluppo intellettuale ed emozionale. A proposito degli aspetti intellettuali il termine “sviluppo cognitivo” è spesso usato in riferimento al processo di apprendimento di abilità intellettuali (pensiero, ragionamento e messa in atto del problem solving) che sono essenziali per la sopravvivenza fisica e condizionano tutte le attività di vita.
• Fattori socio-culturali: nel modello di vita il termine “socio-culturale” include anche gli aspetti spirituali, religiosi ed etici. È sottolineato che esistono differenze culturali anche nello svolgimento della più elementare attività quotidiana e che l’influsso della religione sul comportamento del gruppo o del singolo può essere notevole. Inoltre, vi sono molti ruoli sociali diversi: ognuno ha delle aspettative e fa specifiche richieste sul singolo, tutti devono essere appresi e ogni individuo inizia la vita come membro di un grappo sociale.
• Fattori ambientali: l’ambiente è concettualizzato in una dimensione ampia che comprende tutto ciò che è fisicamente esterno alla persona. Si va dal problema dell’inquinamento dell’aria, dell’acqua, del suolo, all’utilizzo di oggetti che dovrebbero facilitare le attività di vita (per i quali ogni nazione ha le proprie leggi che stabiliscono qualità e sicurezza), alla costruzione degli edifici, quindi degli alloggi, che possono facilitare o compromettere seriamente lo svolgimento delle attività di vita stesse.
• Fattori politico-economici: riassumono aspetti che hanno una connessione legale; spesso la posizione politica e quella economica sono riflesse nella legislazione. Lo stato è l’apice della moderna piramide sociale ed ha la supremazia su tutte le forme di organizzazione sociale, così, in termini generali, esso regola le attività umane del vivere.

4) Individualità nel vivere:

Ognuno di noi ha un proprio ritmo di sviluppo e l’individualità della persona si riflette sull’esecuzione delle attività di Vita.

Possono variare: la frequenza, i luoghi, i tempi, le motivazioni, le conoscenze, le opinioni.

L’individualità del vivere: il modello di assistenza infermieristica trova ogni giustificazione nel modello di vita e di come ciascun individuo vive il proprio complesso processo del vivere.

L’individualità di ogni persona è certamente in relazione alle altre componenti del modello di vita e, insieme, concorrono a creare la complessità della vita. Nel modello di assistenza infermieristica l’individualità del vivere risulta essere, specularmente, l’individualità dell’assistenza infermieristica. In altre parole, il modello è qualcosa di maggiore rispetto alla semplice somma delle sue parti.

5) LE ATTIVITA’ DI VITA.

Sono le molteplici azioni che si compiono nella vita di ogni giorno e per le quali si deve richiedere un aiuto se non si è più in grado di eseguirle autonomamente.

Sono parte integrante e quotidiana del complesso processo del vivere.

Quali sono le Attività di Vita?

• Sicurezza ambientale: Nell’adulto questa capacità, che dovrebbe essersi sviluppata in età infantile, può venir meno o per mancato riconoscimento  dei rischi, o per un alterato rapporto con la realtà  o per l’alterazione dell’istinto di sopravvivenza.
• La comunicazione: Esprime i vissuti e i pensieri della persona, la percezione di sé, gli affetti e il tono dell’umore. La comunicazione (verbale e non verbale) esprime il bisogno di relazione con gli altri e con il mondo. Senza relazione non c’è vita. (Fontanari) Le difficoltà della comunicazione possono essere dovute o a disturbi organici o a sintomatologia psichiatrica.
• Respirazione:  dispnea del paziente ansioso e angosciato,  dispnea nel paziente con attacchi di panico, iperpnea (nel paziente isterico), il fumo dei pazienti psichiatrici, disturbi respiratori da farmaci….
• Alimentazione: strettamente correlata all’oralità ed alla sua importanza nelle prime fasi dello sviluppo dell’individuo. Nonché alla sopravvivenza dell’organismo.
• Eliminazione: le sue alterazioni sono indice di problemi, di rapporto con il proprio corpo e di regressione.
• Igiene personale e abbigliamento: tutti gli utenti psichiatrici possono avere compromissioni di questa attività. I motivi che possono alterare questo comportamento originano,  da un mancato sviluppo o da una perdita, della percezione caldo-freddo, del rispetto delle convenzioni sociali o da uno stato di confusione.
• Temperatura corporea: correlata all’attività precedente o alterata dall’assunzione di farmaci: Iperpiressia maligna da neurolettici.
• Mobilizzazione: la sua osservazione ci offre una analisi della sintomatologia caratteristica delle varie situazioni patologiche: la staticità del paziente depresso, l’acatisia dello psicotico, le discinesie o tremori da neurolettici, l’irrequietezza motoria, la chiusura in casa, il rallentamento, nelle stereotipie o manierismo, nei vari tipi di andatura, nella gestualità ripetitiva, ecc.
• Lavoro e tempo libero: la capacità di gestire il proprio tempo, espressione matura di autorealizzazione, è nei nostri utenti quasi sempre compromessa. Inoltre il soggetto lavoratore, in quanto produttore di beni o servizi, è, nel nostro contesto culturale occidentale, soggetto integrato e utile alla società.
• Sessualità: si esprimono in quest’ambito le difficoltà legate al rapporto con se stesso e con gli altri (identità sessuale, perdita dei freni inibitori, ecc..). Da considerare tra le difficoltà anche gli effetti secondari da psicofarmaci.
• Sonno: necessario in questa attività dividere due ambiti, quello relativo alla qualità, reale o percepita, del sonno ed il vissuto specifico dell’utente (desiderio, paura).
• Morte: Spesso l’utente vede come possibile guarigione, intesa come una vita normale, la morte. Quindi paradossalmente la morte viene vissuta come vita. Il rischio suicidario è sempre presente nella nostra utenza, non solo come atti deliberati di auto soppressione, ma anche come comportamenti inadeguati.

Le attività di vita costituiscono le manifestazioni osservabili dei bisogni fondamentali dell’uomo e diventano oggetto di assistenza quando disfunzionali. Dalla lettura metodica e scientifica delle di attività di vita, pur raccolte in un semplice elenco di attività, si possono ricavare indicazioni molto preziose sia per un primo approccio relazionale sia per la base di tutto il programma riabilitativo, riducendo la dispersione delle energie e focalizzando l’attenzione sulle aree di autonomia-dipendenza dell’utente.

Modello di Nursing.

Nel modello delle attività di vita i problemi di assistenza infermieristica possono essere “attuali” o “potenziali”. Questo riconoscimento dimostra che l’assistenza infermieristica non risponde solo a problemi esistenti, ma è relativa anche a problemi di prevenzione, sempre possibili; ciò è diretta conseguenza del cambiamento del concetto di salute e dell’abbandono della visione organicistica dell’assistenza infermieristica. Infatti gli infermieri, con altri professionisti sanitari, vedono l’importanza di porre un’attenzione crescente alla prevenzione della malattia, all’incoraggiamento del self-care e alla promozione della massima indipendenza secondo le capacità individuali della persona. L’assistenza infermieristica si rivolge ad individui di qualsiasi età, che possono avere la necessità di ricorrere ai servizi sanitari in ogni fase della loro vita. Essa serve a «stabilire il livello di indipendenza del paziente in tutte le attività di vita, decidere in quale direzione e con quale intensità deve essere assistito lungo il continuum dipendenza/indipendenza e stabilire quale aiuto egli richieda per raggiungere il suo scopo» .

Comprendere la vita come una serie di attività è un modo utile per cominciare ad esaminare il complesso processo del vivere: il concetto di continuum per ciascuna attività di vita, ai cui poli estremi il soggetto è totalmente dipendente o indipendente, richiede approfondimento se considerato sotto il profilo assistenziale. L’assistenza infermieristica deve essere individualizzata, intendendo come tale l’insieme delle attività che permettono di aiutare la persona a prevenire, alleviare, risolvere o reagire ai problemi reali o potenziali relativi alle attività di vita, che si realizza attraverso l’uso del processo di assistenza infermieristica, cioè del metodo di pensiero logico che deve essere usato come esplicito modello infermieristico. In questo modello il processo di assistenza infermieristica dovrebbe essere elaborato con la partecipazione attiva della persona assistita.

Il modello di Nursing si basa sul modello di vita e serve per fornire all’infermiera una struttura (sia concettuale che pratica) per assicurare l’assistenza infermieristica alla persona.

Ricalca il modello di vita passo per passo.

1) Durata della vita: l’infermiere deve considerare a che livello si trovi la persona.

2) Dipendenza-indipendenza: l’infermiere deve valutare il grado di autonomia della persona.

3) Fattori che influenzano la vita: l’infermiere deve conoscerli e capire in che modo interferiscono nell’autonomia della persona

4) Individualità nel vivere: l’assistenza infermieristica deve essere individualizzata, personalizzata.

5) Attività di vita : l’infermiere interviene quando la persona non è più in grado di svolgere autonomamente le proprie attività di vita.

I modello della  Roper e il metaparadigma del nursing.

• Persona

L’UOMO è un sistema vivente formato da distinti elementi organizzati che interagiscono fra di loro e con il mondo circostante.

Si può immaginare l’ UOMO come il risultato del rapporto costante di tre entità, distinte ma integrate:

1. entità biologica
2. entità psicologica
3. entità sociale

L’azione delle tre entità, distinte ma in continua interazione, porta l’UOMO ad essere UGUALE agli altri uomini per alcuni aspetti, SIMILE agli altri uomini per altri aspetti, DIVERSO da tutti gli altri uomini per altri aspetti ancora (individualità dell’essere umano).

• Ambiente

È costituito dall’insieme di tutte le condizioni, le circostanze e gli influssi che circondano la persona ed agiscono sul suo comportamento. Le condizioni, le circostanze e gli influssi sono di natura biologica, psicologica e sociale.

L’infermiere non può trascurare il ruolo dell’AMBIENTE.

PERSONA e AMBIENTE devono essere egualmente considerati.

• Salute

Secondo questo modello non esiste una condizione di salute in assoluto: il concetto di benessere è molto soggettivo, quindi la salute può essere definita solo in rapporto alla persona e al suo standard di benessere ottimale. Lo stato di salute di un individuo dipenda dalla sua capacità di adattarsi e di far fronte ai problemi e alle difficoltà della vita, secondo la relazione benessere/indipendenza – malessere/dipendenza. Infatti, coloro i quali si sentono bene e vivono in un modo che trovano socialmente ed economicamente soddisfacente, possono essere considerati “sani”, anche se hanno una menomazione significativa, come un handicap fisico o mentale o una malattia. Dall’altra parte quelli che non hanno sintomi avvertibili di malattia fisica possono essere considerati malati, “perché non si sentono bene”. «Lo stato di salute/malattia non è determinato da un singolo fattore, ma da molti e presenti in combinazioni variabili da individuo a individuo, a seconda del patrimonio genetico, dell’età, dell’ambiente, delle circostanze e della cultura». «Non è più possibile concentrarsi solo sui fattori fisiopatologici della malattia. Bisogna tenere in considerazione i fattori sociali che contribuiscono all’instaurarsi dei problemi relativi alla salute

• Assistenza Infermieristica

Il problema infermieristico :

Quando la persona non riesce a svolgere autonomamente le attività di vita per interagire con l’ambiente circostante incontra un problema. Il problema infermieristico è una alterazione  fra ciò che l’uomo è e ciò che dovrebbe essere rispetto allo svolgimento delle attività di vita.

Si possono incontrare tre ordini di problemi:

• Mancanza di svolgimento dell’attività di vita.
• Scarso svolgimento dell’attività di vita.
• Inadeguato svolgimento dell’attività di vita

Questi tre problemi si interpretano come:

1. mancanza: totale dipendenza
2. scarsità: fra dipendenza e indipendenza
3. inadeguatezza: autonomia, scarse conoscenze.

Il ruolo dell’INFERMIERE è quello di:

1. sostituirsi alla persona quando è a livello di mancanza
2. aiutare la persona quando è a livello di scarsità
3. informare/educare la persona quando è a livello di inadeguatezza

Le autrici hanno identificato 4 fasi per la pianificazione assistenziale:

1. Accertamento;
2. Pianificazione;
3. Attuazione del piano di cura;
4. Valutazione.

Le autrici avevano elaborato la Patient Assessment Form (PAF) per usare le attività di vita, centro del modello di assistenza infermieristica, come cornice per l’assessing del paziente.

Essa è divisa in due parti:

–          nella parte sinistra del foglio è prevista la raccolta dei dati biografici e di salute;

–          nella parte destra del foglio è invece previsto l’assessing sulle attività di vita.

È deliberatamente priva di spazi regolari per ogni attività di vita, così che l’infermiere può usare la parte a maggiore vantaggio per ogni paziente. Inoltre è qui previsto uno spazio per l’elenco dei problemi attuali e potenziali del paziente. L’obiettivo di usare dei documenti nell’assistenza infermieristica è quello di permettere all’infermiere di trarre sufficienti informazioni sul paziente e di poter programmare i suoi interventi di assistenza infermieristica.

In una moderna visione di pianificazione dell’assistenza  l’accertamento può essere elaborato analizzando le 12 attività di vita, mettendo in risalto quelle che risultano disfunzionali rispetto il continuum dipendenza-indipendenza. Individuati i problemi assistenziali (attività di vita verso la dipendenza di interesse infermieristico) si possono tramutare in diagnosi infermieristiche (es. diagnosi PESS) oppure utilizzare gli stessi per individuare obiettivi e risultati. Attuati gli interventi assistenziali si procede successivamente alla valutazione degli stessi per verificare l’esito  delle attività infermieristiche.  Utilizzando questo modello è possibile fare ricerca infermieristica sulle attività di vita, andando ad esempio a valutare le varie attività di vita per patologia medica, per età, per cultura o per sfera sociale. Naturalmente in una logica di pianificazione come sopra riportata, è possibile individuare diagnosi infermieristiche per attività di vita, interventi per attività di vita e diagnosi infermieristica, e  molte altre analisi, studi  e ricerche. Anche in questo caso l’informatizzazione incrementerebbe la possibilità di poter pianificare e fare ricerca, grazie alla semplificazione del modello e alla velocizzazione del processo.

Bibliografia:

Manzoni E., Storia e filosofia dell’assistenza infermieristica, Masson, Milano 2008.